__________镇___________村________组：
本人______________，我已在在______年____月____日内将所有地上物拆迁完毕，现场遗留物自动放弃，交由东铁办处理。 为免于日后发生争议，特立此保证，本保证书自签字之日起生效。一切后果由签字人自负。
保 证 人：___________
____日 村(组)负责人：__________ ________年_____月
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