______（单位或者部门名称）：
兹委托______（号：__________________________________）负责办理____________________工作（事宜），请予以办理，（或者请将________________（具体事务）如何处理），，由此产生的一切责任和后果由我（本人或者单位）承担，与贵（单位或者部门）无关。
特此申明！
授权有限期：________年____月___日—________年____月____日
委托人：______（号：______________________）（亲笔签字）
被委托人：______（号：________________________）（亲笔签字）
单位名称： 公章
________年____月____日
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