兹有我辖区居民________，性别________，出生日期________年________月________日，身份证号码________，户籍地址________，该人属于我辖区居民，经查________的小孩，性别_____，出生日期________年________月________日，出生地_____________医院，出生证明编号________________号，未随_______________在我所落户。
特此小孩未上户口证明
________省________________派出所
________年________月________日
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