申请人
姓名：_______________住所：_______________联系电话：_______________
被申请人
姓名：_______________住所：_______________联系电话：_______________
第三人：_______________姓名住所：_______________联系电话：_______________
申请人与被申请人(案由)一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇(村)调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：
(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
申请人：_______________
被申请人：_______________
第三人：_______________
调解员：_______________
___________镇(村)调解组织盖章
时间：_______________