原告：______________，男，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________
被告：_____________有限公司
住址：_________________市__________区__________路_____号__________大厦__________层。
法定代表人：_________________职务：______________电话：_____________
原告因不服__________市劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案字{20__________}__________号仲裁裁决书，向贵院提起诉讼。
诉讼请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日