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死亡赔偿金起诉状范本

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死亡赔偿金起诉状范本

原告:______________,男,汉族,_____________年_____月_____日生,住________________号,身份证号码:_____________,电话:_____________(系死者_______________的丈夫)。

原告_______________,女,汉族,_____________年_____月_____日生,住_____________,身份证号码:_____________,电话:________________(系死者_______________的长女)。

原告:______________,女,汉族,_____________年_____月_____日生,住_____________号,身份证号码:_____________,电话:_____________(系死者_______________的次女)。

原告:______________,女,汉族,_____________年_____月__________日生,住__________________号,身份证号码:_____________,电话:_____________(系死者_______________的母亲)。

原告:______________,男,汉族,_____________年_____月_____日生,住_____________号,身份证号码:_____________,电话:_____________(系死者_______________的父亲)。

被告:______________,男,汉族,_____________年_____月_____日生,住_____________号。(系鲁B_________________号重型箱式货车驾驶员)。

被告:_____________有限公司,住所地:_____________室,电话:_____________。(系鲁B_________________号重型箱式货车所有者)。

法定代表人:_________________,职务:_________________总经理。

被告:______________财产保险股份有限公司_____________住所地:_________________青___________________号。(系_________B_________________号重型箱式货车的保险公司)。

法定代表人:______________职务:_________________总经理。

诉讼请求:_________________

1、依法判令三被告赔偿因交通肇事导致_______________死亡给原告造成的各项经济损失共计人民币__________________元;

2、本案所有诉讼费用均由被告承担。

事实和理由:_________________

原告_______________系本案死者的丈夫,_______________、_______________系本案死者的女儿,_______________系本案死者的母亲,_______________系本案死者的父亲。

_____________年_____月__________日_____时_____分,被告_______________驾驶_________________重型箱式货车沿__________区_____________路由北向南行驶至__________路路口处,与顺行向左变更车道的_______________驾驶的二轮电动车相撞后将电动车及_______________碾轧,致车损、_______________伤,_______________经__________人民医院抢救无效于当日死亡。

_____________年_____月_____日,__________交警大队出具《_____公交认字(_____________)第_____________号交通事故责任认定书》,认定:_________________“确定_______________,_______________承担事故同等责任”。事故导致_______________死亡,给原告造成的损失,详列如下:_________________

综上所述,被告的行为给原告的家庭造成了巨大的精神损害和经济损失。为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,望判如所诉!

此致

_______________人民法院

具状人:_________________

_________年_________月_________日

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