原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
一、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等共计_________________元。(残疾赔偿金待鉴定后以鉴定结果为准)。
二、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日