原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、请求人民法院依法判令被告偿还原告欠款人民币 _______ 元;
2、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日