甲方（医院）：
法定代表人：
地址：
联系电话：
乙方（患方）：
身份证号：
地址：
联系电话：
患者基本情况
姓名： 。
性别： 。
年龄： 。
住址： 。
住院号： 。
患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为：
（1） ；
（2） 。
住院 天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。
乙方认为 是甲方造成的。
甲方认为 。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写） （￥ 元）。
三、赔偿款给付时间： 年 月 日。
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、 （死亡患者）存放于太平间的尸体必须于 年 月 日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币 元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。
签署时间： 年 月 日
甲方（签字或盖章）：
乙方（签字或盖章）：
=
年 月 日
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