_______________于__________年__________月__________日向__________购买__________货物，今欠金额为人民币_________元，定于__________年__________月__________日偿还。
如果超出还款期限未还，违约金为每日__________执行。
特此为据
欠款人：_________________
地址：_________________
电话：_________________
__________年__________月__________日