家严某府君讳字某某(如是女的，就写家慈某府某氏太君)因病医治无效，不幸痛于公元某某年农历某月某日某时寿终正寝。距生于某年某月某日吉时，享年某岁。
不孝男某某侍奉在侧，亲视含殓，遵俗改服，遵母(父)命谨定于某年某月某日殡出，(或写在某地设家奠或公祭)，遵礼成服。凡我亲、友、族人，不敢劳赐吊唁。(或写亲世友赐奠哀此讣)。
孤子孤女 某某 某某 泣血稽颡
期服弟某某 抆泪拜
功服兄某某 顿首拜
功服弟某某 顿首拜
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