委托人姓名：____（受害人母亲）身份证号：________；
地址：___
联系电话：__
邮编：___
受委托人姓名：__，男，身份证号：_____________；
地址：______，
联系电话：____
邮编：______
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。
委托人：____________
受委托人：____________
__年__月__
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