委托人：
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法定代表人：职务：受委托人：职务：
现委托上述受委托人在我方与因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。
代理人的代理权限为：代为承认、反驳诉讼请求，代为出庭应诉，提起上诉，进行和解。
区人民法院
20xx年xx月xx日
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