本人_____(身份证号：_______________ )，现因为个人原因不能到贵出入境管理处办理港澳通行证签注，现委托_____(身份证号：_______________)代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此声明!
授权有效期：20xx年7月1日至20xx年7月31日
委托人：________
被委托人：________
20xx年7月1日
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