委托人：
受委托人：电话：
工作单位：职务：律师
现委托上列受委托人在我与 纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人的代理权限为：
1、一般代理
2、特别授权：代为承认、变更、放弃诉讼请求；调解、和解；提起反诉或上诉。
委托人：
受托人：
年月日
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