委托人： 身份证号：
受委托人： 工作单位：
职务： 联系电话： 受委托人： 工作单位：
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现委托上列受委托人在我与 纠纷一案中，作为我方 的委托代理人。
代理人 的代理权限为：
代理人 的代理权限为：
委托人：
_______年____月____日
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