委托人：_________
法定代表人：
受委托人姓名：
工作单位：
地址：
现委托上列受委托人在本单位与_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
委托代理人的代理权限为以下第贰项。
（一）一般代理：代为起诉，代为收集、证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等；
（二）特别授权（包括但不限于）：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。
委托人：_________
___年___月___日
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