申请人:_________________姓名,性别_______,出生年月______________,民族_______,工作单位______________,职业______________,住址______________,联系电话______________。
被申请人:_________________单位名称(要写全称),地址______________,联系电话______________。
法定代表人(负责人):_________________姓名,职务______________。
申请事项:_________________
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由:_________________
_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益,特请求人民委托司法鉴定,请予批准。
此致
__________人民
申请人:______________
_____________年__________月__________日
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