字第 号
兹证明债务人 (应写明姓名、年龄、性别、职业、住址、身份证号码等内容，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址)因 (债务依据及无法履行给付的原因)，于 年 月 日将债务标的 (标的名称、数量、金额)提交我处。从即日起，债务人 所欠债权人 (应写明姓名、年龄、住址，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址)的上述债务已经履行。
中华人民共和国 市(县)公证处
公证员： (签名)
年 月 日
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