申请人：(写明名称、国籍、地址等)
法定代表人：
本申请人所属(写明船籍、船名)，于 年 月 日 时 分在 (写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故，给 (写明受损害方的国籍、名称)造成重大经济损失。根据 (援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释)的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
(写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等)。
此致
中华人民共和国 海事法院
附件：(写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数)
申请人：
年 月 日
(公章)
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