()______字第______号
兹证明______(男或女，______年______月______日出生，现住______省______县______乡______村)于______年______月______日来到我处(或在______地)，在我的面前，在前面的受赠书上签名(盖章或按手印)。
______的受赠行为符合〈中华人民共和国民法典〉第五十五条的规定。
中华人民共和国______省______市公证处
公证员(签名)
______年______月______日
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