字第 号
根据 人民法院第 号刑事判决书，兹证明 国公民(或无国籍人) (中译名 )(男或女， 年 月 日出生，)于 年 月 日至 年 月 日于 年 月 日在 国驻中华人民共和国大使馆(或驻中华人民共和国 总领事馆)工作期间，于 年 月 日，被 人民法院以 罪判处 ， (指主刑与附加刑)。
中华人民共和国 省 市公证处
公证员(签名)
年 月 日
注：1、本证明适用于外国驻华使领馆不享有外交豁免权的工作人员。
2、当事人姓名应写本人外文姓名并附中文译名。
3、写明判决书处分的具体刑种。
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