____________[ ]号
______(申请人)：
你(你单位)____年____月____日对______________________
(被申请人的具体行政行为)不服提出的行政复议申请，依法应当向____________(行政复议机关)提出。
接到本告知书后请按照《中华人民共和国行政复议法》第九条规定的行政复议申请期限，____________(行政复议机关)申请行政复议(自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限)。
特此告知。
年 月 日
(行政复议专用章或者法制工作机构印章)