( ) 字第 号
根据 省 市公安机关的证明，兹证明 国公民(或无国籍人) (中译名为 )(男或女， 年 月 日出生)于 年 月 日至 年 月 日在ХХ国驻华大使馆(或驻中华人民共和国总领事馆)工作期间未曾受过中国司法机关的刑事处分。
中华人民共和国 省 市公证处
公证员(签名)
年 月 日
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