(_________)__刑初字第____号
自诉人________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
被告人________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
自诉人________控诉被告人________(写明案由)一案，本院受理后，依法由审判员________(或依法组成合议庭)进行了审理(已开庭的写为公开或不公开开庭进行了审理)。
本院查明，_________(概写法院认定的事实)。双方当事人________(写明双方对事实没有异议，或者基本上没有意见的情况)。
在本院主持调解下，________(写明被告人知罪认错和双方互相谅解的简要情况)。双方当事人愿意达成如下协议：
________(写明协议条款)。
上述协议符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判员 ________
________年________月________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ________