(_________)___检法赔字第____号
赔偿请求人_________(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。
赔偿请求人_________(姓名或名称)于_________年_________月_________日以_________(申请共同赔偿案由)为由，向本院和_________人民法院提出共同赔偿申请，要求本院和_________人民法院_________(申请共同赔偿的具体要求)。
经本院和_________人民法院查明：_________(叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。
本院和_________人民法院认为，_________(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第_________条之规定，决定如下：
_________[写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
赔偿_________(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
第二，决定不予赔偿的，表述为：
对_________(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。]
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向_________人民法院赔偿委员会早请作出赔偿决定。
_________人民检察院 _________人民法院
(印章) (印章)
_________年_________月_________日