(_________)_________法委赔监字第_________号
_________(申请人姓名或名称)：
你(或你单位)为_________(案件名称)一案，对_________人民法院(或_________人民法院赔偿委员会)____字第___号___决定不服，以_________(申诉的主要理由)为由，向本院赔偿委员会提出申诉。
本院赔偿委员会经审查认为，原决定在认定事实和适用法律方面是正确的，_________(针对申诉的主要论点讲道理，说服教育)。
原决定正确，你对该案的申诉理由不能成立。
特此通知。
_________年_________月_________日
(院印)