(________)___检法赔字第___号
赔偿请求人__________________(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。
赔偿请求人_______________(姓名或名称)于____________年______月_________日以____________(申请共同赔偿案由)为由，向本院和____________人民法院__________________(申请共同赔偿的具体要求)。
经本院和_______________人民法院查明：_________(叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。
本院和_____________________人民法院认为，__________________(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第____________条之规定，决定如下：
____________________________________写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：_____________________
第二，决定不予赔偿的，表述为：___________________________
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向_______________人民法院赔偿委员人申请作出赔偿决定。
____________人民法院
(印章) (印章)
_________年______月______日