工伤保险赔付范本怎么写

来源：意榕旅游网

协议人：________________(以下简称甲方)

协议人：________________(以下简称乙方)

乙方 __________年被甲方聘为工人。__________年__________月____________________日 __________，乙方在工作时不幸受伤，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写)

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利

四、乙方自愿放弃基双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之__________日起生效。

甲方：_____ _______________

___年__________月____________________日

乙方：______ ______ _______________

___年__________月____________________日