最新临床各科室台帐内容要求

临床各科室：

(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、

消毒供应室、感染科等)

一类指标（没有）

二类指标（没有）

三类指标
一、医院管理：
（一）依法执业：
1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图。（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。

（3）2011年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。

（二）公共卫生与应急管理
1、传染病管理。

传染病预检分诊制度、流程等文字资料。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等。

（三）财务与价格管理
严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：
各临床科室各提供一份2011至2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。

（四）建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

科室医疗布局和服务流程示意图。

2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。

二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全科室二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健
全

2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本
2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力
三基考核的资料（试卷及考核结果）

（三）医疗技术管理。

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（医院至少应有一个重点专科）
重点专科开展的技术项目
（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：
加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划
2、手术科室：
（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。

（2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师
出诊人数占70%以上。

（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%。

4、急诊科：
（1）2011年以来急诊科医师排班表
（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%
（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
（4）2011年以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表。

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品。

（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员

指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

（8）2011年以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。

（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械。

（11）确保急诊“绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目。

（12）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室。

5、重症医学科：
（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。

（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位
（3）ICU患者的交本及危重病人抢救记录本；
（4）患者入、出重症监护病房的标准。 （5）患者入、出重症监护病房的护送制度。
（8）入住ICU患者的预告知制度。

（9）ICU病房的质量管理记录。

（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。

（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录
（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。

6、医院感染管理：
（1）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ③相关重点部门布局符合要求。附布局图示

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院感科督促医务人员按要求落实

（五）护理质量管理与持续改进
（1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系
建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符。

2、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

有护理工作制度、相关制度的监督机制资料。

（2）护理人力资源管理
对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

1、各类护士的资质资料；
2、2011年以来护理人员排班本；
3、2011年以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录。

（3）、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程； 2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规
程。

2、建立专科护理质量标准；
3、建立质量可追溯的机制，有2011年以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录。

（5）、危重病人的护理质量
1、制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年以来检查记录
3、对重点部门进行重点管理，附2011年以来定期检查记录、整改措施
（6）、制定并实施护理差错报告和管理制度
1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年以来处理记录2、有2011年以来护理差错分析评价、改进措施记录

2、中心供应室工作流程合理，附流程图；
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施。

（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。

（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%。

医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的（4）
病人要求其了解手术或诊疗风险等情况。

（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度
2、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年以来的分析报告；3、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉
；（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制

意度调查结果科室存档）。

(二)服务行为和医德医风
会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（1）查看会诊制度的执行情况；
（2）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况。

（三）服务环境和服务流程
1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务
（1）有导诊、咨询台；
（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标；
（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯

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3、优化流程、简化环节
（1）挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标）
（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送
4、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接。