2014电大内科护理学课程辅导第三章循环系统疾病

2014电大《内科护理学》课程辅导第三章循环系统

疾病

第三章循环系统疾病
学习要求目标
本章介绍循环系统七类疾病，除人工心脏起搏器和心脏电复律、心肌病外，其它五类疾病是学习重点，要求从疾病的定义、病因、临床表现、诊断要点、治疗要点、护理及健康教育全面掌握。

学习建议：复习循环系统解剖和生理，病理和病理生理。

第一节总论
重点提示：
1.循环系统是由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，心脏是血液循环系统的动力器官。

2.心脏正常节律的维持依赖于起搏点与传导系统，窦房结以自律性最高而成为心脏正常的

起搏点。

3.心脏的营养由冠状动脉供给。4.心脏的活动受神经和体液的共同调节，相互制约，取得平衡，维持正常生理功能。

第二节心力衰竭心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足
组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。

美国心脏病协会〈AHA〉标准委员会1994年修订）：
I级：体力活动不受限。

II级：体力活动轻度受限。

III级：体力活动明显受限。

W级：不能从事任何体力活动。

一、慢性心力衰竭
【病因和发病机制】
（一）病因
1.基本病因
（1） 原发性心肌损害最常见的为缺血性心肌损害。

（2） 心脏负荷过重包括心室前负荷和后负荷过重。

2.诱因心力衰竭症状的出现或加重常可由某些因素所诱发，称为诱因。常见的诱因有：①感染，以呼吸道感染为多：②心律失常，尤以心房颤动等快速心律失常多见；③水、电解

质紊乱；④体力过劳
(二)发病机制
慢性心力衰竭的发病机制可由三方面因素参与。

1.血液动力学异常有各种病因及诱因促使心脏泵功能减退。

2.神经内分泌的激活在心力衰竭时，体内交感神经系统(SNS)、肾素一血管紧张素系统一醛固酮系统(RAAS)的活性增高，增加心肌收缩力及心排血量。

3.心肌损害和心室重塑心衰发生发展的基本机制是心脏重塑。

【临床表现】
(一)左心衰竭
1.临床症状
左心衰竭的主要临床症状出现的病理基础为肺循环淤血和心排血量降低。肺循环淤血的主要症状为呼吸困难，低心排血量的主要症状为外周脏器组织灌注不足的综合表现。

(1)呼吸困难
为左心衰竭最早出现的症状。病理基础为肺循环淤血。夜间阵发性呼吸困难，此为左心衰竭的典型表现。

(2)咳嗽、咯痰、咯血
(3)低心排量症状

(二)右心衰竭 2. 体征高枕卧位，两肺底可闻及湿啰音。

右心衰竭的主要临床症状出现的病理基础为体循环静脉淤血所致。常见的症状为上腹胀满、
1.临床症状

食欲不振、恶心、呕吐、浮肿、尿少等。

2. 体征
(1) 颈静脉怒张显示体循环静脉压增高，当压迫腹部肿大的肝脏时，可出现肝颈返流征阳性。

(2)肝脏肿大及压痛肝肿大常发生于下肢浮肿之前。长期肝内淤血可导致心源性肝硬化。(3)水肿是右心衰竭较晚期的表现。水肿开始出现在身体最低的部位。

(4)右心室增大或全心增大心浊音界向两侧扩大，剑下可见明显搏动。

(三)全心衰竭
心力衰竭早期常是一侧性的，临床多见先为左心衰竭，而后发展波及右心，导致右心衰竭，从而出现全心衰竭。

重点提示
1.心衰发生发展的基本机制是心脏重塑，导致慢性心力衰竭的基本病因有原发性心肌损害及心脏负荷过重。

2.最常见的诱发和加重心力衰竭的因素是呼吸道感染。

3.左心衰竭的病理基础是肺循环淤血和心排血量降低，其最早出现的症状是劳力性呼吸困

难，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，高枕卧位、双肺底湿啰音、奔马律是左心衰竭的典型体征。

4. 右心衰竭的病理基础是体循环淤血，常见症状为上腹胀满、食欲不振，颈静脉怒张、肝一颈反流征阳性为典型体征，晚期可出现下肢水肿。

【有关检查】
（一） X线检查
（二） 超声心动图对诊断和评估心脏功能有重要价值。

（三） 放射性核素检查放射性核素心血池显影对评价心脏收缩功能有价值。

（四） 血浆脑钠素（BNP）检查BNP>80〜100pg/ml，可提示有心力衰竭的存在。

（五） 创伤性血流动力学检查
【诊断要点】
慢性心力衰竭的诊断主要依据：①心脏病的体征，如心脏增大；②肺淤血的症状和体征；③外周体循环淤血的症状和体征；④其他辅助检查指标（BNP、血流动力学指标等）。

重点提示
1.慢性心力衰竭的治疗主要是通过减轻心脏负荷、加强心肌收缩力等综合措施，缓解症状、改善生活质量，降低死亡率。

2.重点掌握洋地黄类药物使用注意事项、常见毒性反应及中毒的处理，利尿剂治疗护理等内

【治疗要点】 容。

1.休息是心力衰竭的一种基本治疗。（一） 减轻心脏负荷

2.饮食应采用低钠饮食。

3.利尿剂的应用在利尿的同时，容易出现低血钾、低血钠等电解质紊乱，因此临床上应避免滥用利尿剂。

4.血管扩张剂的应用血管扩张剂通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，降低心室舒张期末压，增加心排血量，改善心室功能。

（二） 加强心肌收缩力常用药物为洋地黄制剂。

1.洋地黄洋地黄可加强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量，从而改善各器官的血流灌注，改善心功能不全患者的血流动力学变化。

适应证：适用于中、重度心功能不全患者。对伴有快速心房颤动的患者特别有效。不宜应用的情况：预激综合征伴心房颤动；二度或高度房室传导阻滞;病态窦房结综合征；急性心肌梗死伴心力衰竭在最初24小时以内者。对洋地黄中毒及过敏者应禁用。

洋地黄类药物毒性反应主要表现有：①胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振等；②神经系统反应，为头痛、头晕、黄视绿视等；③心脏方面反应，可表现为引发的各种心律失常。

洋地黄毒性反应的处理：①停用洋地黄类药物；②补充钾盐；③纠正心律失常2.其他正性肌力药物如0受体激动剂。

（三） P受体阻滞剂的应用
大量临床实践证明8受体阻滞剂可改变慢性心力衰竭的生物特性，对抗不良作用，显著降低慢性充血性心力衰竭的死亡率。目前推荐在患者血流动力学相对稳定的条件下应该应用。具体应从小剂量开始，缓慢递增剂量。常与ACEI及（或）利尿剂合用。

（四） 防治各种诱发心功能不全的因素。

治疗原有心血管疾病。（五）
重点提示：
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可对防止与改善心室重塑起重要作用。

2.护理应掌握水肿患者皮肤护理要点，不同心功能分级患者休息和活动的原则。

【护理】
（一） 主要护理诊断/护理问题
气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关。1.

2.活动无耐力：与心输出量下降有关。

3.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关。

4.潜在并发症：洋地黄中毒。

5.有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位皮肤抵抗力减低有关。

（二） 主要护理措施

况安排。
1.休息与活动：休息是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式和时间需根据患者心功能情

，但允许患者慢慢下床进行排尿、排便等活动；心功能W级者则需绝对卧床休息，自理活动心功能I级者应避免重体力活动;心功能II级者休息应充分，心功能III级者以卧床休息为主

由他人协助。

对于长期卧床休息的患者，应鼓励其经常变换体位以避免压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成及肌肉萎缩等并发症的发生。

心衰好转后逐渐增加活动量，活动中出现不适，应立即停止活动，2.饮食护理
（1） 少量多餐，并进食清淡、易消化的食物。

钠盐的摄入：轻度水肿患者每日摄盐量应在5g以下（2）
（3） 饮食上还应注意适当含钠较多的食品。

3.皮肤护理
（1） 皮肤观察.

（2） 保护水肿部位的皮肤
（3） 床单平整、清洁，并定时协助患者翻身。

4.药物护理
（1）使用洋地黄药物的护理
1）服用地高辛时，嘱患者如果一次漏服，则下一次不要补服。

2）护士给药前先数心率，若＜60次/分不能给药。

3）用药期间注意询问患者有无不适并观察患者心电图变化及定期检测血清地高辛浓度水平
4）长期心房颤动的患者，使用洋地黄后要注意有发生中毒的可能。

5）发现洋地黄中毒的表现时及时通知医生，共同处理。

（2）使用利尿剂的药物护理
1）注意记录尿量及每日测量体重，了解利尿效果。

2）监测血清电解质变化情况。

3）嘱应用排钾利尿剂患者饮食上多补充含钾丰富的食物。

4）静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。且速度不宜过快。

5）非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜。

【健康教育】
1.指导患者避免引起心衰的诱发因素
2.休息与活动
3.用药指导
4.教会患者自我监测
5.嘱患者定期门诊随访，及早发现病情变化。

急性心力衰竭是指由于急性的心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急骤下降，甚至丧失二、急性心力衰竭

排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较为常见。

【临床表现】
急性左心衰竭主要临床表现为急性肺水肿。如突发出现严重呼吸困难，患者端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，极度烦躁不安。

体征：两肺对称性满布湿啰音和哮鸣音。

重点提示
1.急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急剧下降，导致组
织器官灌注不足或急性淤血的综合征。

2.临床上急性左心衰竭比较常见，主要表现为急性肺水肿。

3.临床特点为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、极度烦躁、咳嗽、咯粉红色泡沫痰
等典型表现。

【诊断要点】
根据典型的症状和体征，一般易做出诊断。急性肺水肿所致的心源性哮喘应与支气管哮喘急

性发作相鉴别

【治疗要点】

急性肺水肿属危重急症，应迅速采取有效措施，缓解症状，以免危及患者的生命。

1. 体位采用坐位，两腿下垂，减少静脉回流。

2.镇静可皮下注射吗啡3〜5mg，效果不佳者可重复使用。

3.吸氧高流量氧气吸入（6〜8L/分），并可给患者吸入通过50%酒精湿化的氧气，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气改善。

4.减少心脏负荷快速利尿。

5.快速洋地黄制剂适用于有快速心房颤动伴急性左心衰竭者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。

6.其他治疗解除支气管痉挛，去除诱发因素。

【主要护理措施】
1.病情观察严密观察患者生命体征变化，意识状态。

2.体位坐位，注意保护患者防止坠床。

3.镇静急性心力衰竭发生时，严重的呼吸困难常使患者烦躁不安，感到焦虑、恐惧，这样的情绪反应会加重心脏负荷，护理措施为遵医嘱给予镇静剂，多陪伴患者
4.吸氧保持呼吸道通畅，及时协助患者咳嗽、排痰。

5.药物护理迅速建立两组静脉通路，遵医嘱及时、正确使用药物。第三节心律失常

凡各种原因引起心脏冲动形成或冲动传导异常均能使心脏活动的规律发生紊乱，称之为心律失常。
重点提示
心律失常是由各种原因引起心脏冲动形成或冲动传导异常，使心脏活动的规律发生紊乱。2.

心电图是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，应掌握常见心律失常的心电图特点（期前收缩、心房颤动、心动过速、心室颤动、传导阻滞）。

一、期前收缩
期前收缩又称过早搏动或早搏，是由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩。根据异位起搏点的部位不同，可将期前收缩分为房性、房室交界区性、室性三类，其中以房性和室性为更常见。

【临床表现】
偶发的期前收缩一般无特殊症状，部分患者可有漏跳的感觉。当期前收缩频发或连续出现时可出现心悸、乏力、心绞痛、胸闷、气短等症状。临床听诊呈心律不齐，期前收缩的第一心音常增强，而第二心音相对减弱甚至消失。

心电图是期前收缩的最重要诊断方法。

【心电图特点】

室性期前收缩
（1） 提前出现的QRS-T波群，其前无P波。

（2） 提前出现的QRS-T波形态异常，时限通常为0.12秒或以上。

（3） 期前收缩后可见一完全代偿间歇（图3—2）。

图3-2室性期前收缩
二、阵发性心动过速
阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。

【病因】
室性心动过速多见于有器质性心脏病的患者，最常见的为急性心肌梗死。

【临床表现】
阵发性室上性心动过速的临床特点为：突然发作、突然终止，大多心律绝对均齐，刺激迷走神经或按摩颈动脉窦可使发作突然中止。

室性心动过速发作持续时间长(大于30秒)、心室率快，则可严重影响心室排血量，使心、脑、肾血流供应骤然减少，临床上出现低血压、晕厥、休克、严重心绞痛、呼吸困难，甚至猝死。。

【心电图特点】

(1)心率150〜250次/分，节律规则。1.阵发性室上性心动过速

(3)往往不易辨认出P波。(2)QRS波形态及时限正常。

(4)起始突然，通常由一个期前收缩触发(图3-3)。

图3-3阵发性室上性心动过速
2. 室性心动过速
(1)三个或三个以上连续而迅速出现的室性期前收缩。

(2)QRS波形态畸形，时限大于0.12秒，有继发ST-T改变，T波方向常与QRS波群主波方向

相反。

(3)心室率一般为140〜220次/分，心律不规则。

(4)常可见到心室夺获或室性融合波(图3-4)。

图3-4阵发性室性心动过速
对持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，因极容易衍变成心室颤动，故必须给予紧急处理。首选药物为利多卡因静注。

如患者已发生低血压、休克、心绞痛、脑血流灌注不足等危急表现时，应首选同步直流电复律术。

三、扑动与颤动
当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动，心室颤动是极危

重的心律失常。

【临床表现】
心室扑动与颤动其临床表现无差别。一旦发生，患者迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿，听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到，即为临床死亡。

【心电图特点】
1. 心房颤动
(1)P波消失，代之以频率为350〜600次/分、形状大小不同，间隔不均匀的f波。

(2)QRS波群间隔绝对不规则，心室率通常可在100〜160次/分。

(3)QRS波形态正常(图3—6)。

图3— 6心房颤动
3. 心室扑动
心电图呈匀齐的、连续大幅度的正弦波图型，其频率为150〜300次/分，难以区分QRS-T波群(图3—7)。

心室颤动4.

心电图表现为形态、频率及振幅均完全不规则的波动，其频率在150〜500次/分，QRS-T波群完全消失(图3—7)。

图3— 7心室扑动及颤动

1.不同类型的心律失常应首选的治疗措施，如心房颤动的转复或心室率控制药物的选择；
重点提示

2.心律失常的护理应及早发现和警惕危险性心律失常并给予及时处理。病窦综合征有症状者应选用起搏器治疗；心室颤动应立即电复律除颤。

四、护理
(一)主要护理诊断/护理问题
1.急性意识障碍：晕厥：与严重心律失常导致脑组织灌注量不足有关。2.潜在并发症：阿-斯综合征；心脏骤停。

(二)主要护理措施
1. 一般护理
(1)评估心律失常可能引起的临床症状。

(2)定期测量心率和心律
(3)及时发现危险性心律失常
(4)指导患者配合检查
(5)熟练操作心电图机
2. 当患者发生较严重心律失常时的护理措施：
(1)嘱患者卧床休息，保持情绪稳定。

(2)给予鼻导管吸氧，改善因心律失常引起的机体缺氧。

(3)立即建立静脉通道，为用药、抢救做好准备。

(4)准备好纠正心律失常的药物、其它抢救药品及除颤器、临时起搏器等。

(5)遵医嘱给予抗心律失常药物，注意药物的给药途径、剂量、给药速度，观察药物的作用效果和副作用，用药期间严密监测心电图、血压，及时发现因用药而引起的新的心律失常。

五、健康教育
1.预防疾病相关危险因素
2.用药指导
3.自我监测
4.家庭急救教育
第四节人工心脏起搏和心脏电复律
一、人工心脏起搏术
人工心脏起搏术是用一定形式的脉冲电流刺激心脏，带动心脏搏动的治疗方法。主要用于治疗缓慢的心律失常，亦可用于治疗快速的心律失常。所用的仪器称为心脏起搏器
【起搏方法】
1.临时性经静脉心内膜起搏
2.永久性起搏器植人
【术后护理】

2.病情观察：术后行心电监护24h,观察起搏信号是否正常、患者原有症状是否消失、有无
1.休息：卧床休息3d,术后7〜9d拆线，并连续3d每日测4次体温。

3.伤口护理：伤口局部用小沙袋压迫6〜12h，以防出血。对起搏器不适应等；每天观察伤口有无渗血、炎症征象。

4.防止感染：应用抗生素静脉点滴3天。

5.出院指导：①术后1个月内，患者的头、颈、右上肢应少活动；②术后6周后可恢复正常活动，术后6周内避免抬举过重的物品，以防电极移位；③避免穿太紧的衣服，以免对伤口及起搏器产生过度的压力。

【健康教育】
1.定期复查、自查
2.避免影响起搏器功能
3.随身携带卡片
4.乘坐飞机对起搏器系统无大影响，但需随身带起搏器安装证。

5.患者死后，火葬前应取出起搏器，以免发生爆炸。

重点提示
1.人工心脏起搏术是用一定形式的脉冲电流刺激心脏，带动心脏搏动的治疗方法。2.起搏器的起搏方式有临时性静脉心内膜起搏和永久性起搏器植入两种。

3.能够对安装永久性起搏器的患者进行出院指导和健康教育。

二、心脏电复律
心脏电复律术是用电能来治疗各类快速性异位心律，使之转复为窦性心律。

【适应证】
各类快速性异位心律失常，其中以心房颤动、心室颤动的转复首选本法。

【操作方法及护理】
（二）术后护理
1.休息：卧床休息24小时，患者清醒后给予安慰与帮助。

2.心电监护：每半小时记录心电监测仪上的心率、心律，并测量血压，重复上述过程6次，监护时间至少24小时。

3.药物护理：按医嘱给予抗心律失常药物并观察用药反应。

4.并发症护理：观察电击局部皮肤有无损伤；注意是否有动脉栓塞、肺水肿等并发症发生，并予以处理。

重点提示
1.心脏电复律术是用电能来治疗各类快速性异位心律，使之转复为窦性心律。

2.分为同步电转复与非同步电转复两类。非同步电转复仅适用于心室颤动。

3.护理应掌握对心室颤动患者进行电除颤的步骤及术后护理要点。

思考题

2.人工心脏起搏术的术后护理 1.人工心脏起搏术的概念、类型及适应证。

4.心脏电复律的概念。同步电复律和非同步电复律各适用于哪种心律失常？3.永久起搏器植入后对患者出院前健康教育的主要内容。

第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatherosclerotic heart disease)，简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞、痉挛，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病(ischemicheart disease)。本病为严重危害人民健康的常见病，在我国，自20世纪70年代后，本病发病率有逐年增高的趋势，在住院心脏病患者中所占的比例逐年增加。

一、病因
引起动脉粥样硬化的原因及发病机制尚未完全清楚，目前认为主要与下列因素有关：1.年龄常在40岁以后易发生。

2.性别男性多见，女性常在绝经期后发生。

3.血压高血压病患者动脉粥样硬化的发生率明显增高(可为正常认的3〜4倍)。

4.血脂异常与动脉粥样硬化形成关系最密切的血脂异常为高胆固醇、高甘油三酯、高低密度和极低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白。

5.吸烟吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促使动脉粥样硬化的形成。

6.糖尿病

7.肥胖及体力活动减少者发生动脉粥样硬化几率极高。

8.遗传
冠心病的主要易患因素(亦称危险因素)可归纳为：高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等。

二、临床分型
依据冠状动脉病变的范围、部位及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为以下各型：

1.

无症状心肌缺血

2.心绞痛
3.心肌梗死
4.缺血性心肌病
5.猝死
近年来从病理变化特点，结合临床提高疗效，降低死亡率，加强二级预防，提出急性冠脉综合征和慢性冠心病的概念。急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、冠心病猝死。

重点提示
1.依据冠状动脉病变的范围、部位及病变严重程度、心肌缺血程度，冠心病可分为5种类型。2.急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、冠心病猝死。

心绞痛

或痉挛，引起一过性心肌缺血，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。稳定型心绞痛
心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于发生血管管腔狭窄、血栓形成、张力改变和/

一、发病机制
当冠状动脉出现粥样硬化，管腔内斑快形成，导致管腔狭窄，了血流的通过。劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的心绞痛诱发因素。

二、临床表现
典型的心绞痛症状为胸骨后压迫性不适或为紧缩、压榨、堵塞感，也可有烧灼感，放射至左肩、左上肢内侧，亦可放射到咽喉部、颈部、背部、上腹部等。患者被迫停止原有动作，休息或含服甘油后1〜5分钟内缓解。一般胸痛持续时间不超过10〜15分钟。

三、有关检查
1.心电图检查约有半数患者静息心电图为正常。心绞痛发作时可出现一过性心肌缺血性的ST段下移（30.1mV）和/或T波倒置。

2. 超声心动图显示左心室壁节段性运动减弱或消失，提示存在相应部位的冠脉供血不足。利用放射性铊或锝心肌显像，所示灌注的缺损区可提示此心肌血流供血不足或消失，对心肌缺血诊断极有价值。

3.冠状动脉CT为无创性冠状动脉显影的检查手段，其阴性检查结果对排除冠状动脉病变有

较高诊断价值。

4.冠状动脉造影典型心绞痛患者至少有一支冠状动脉主干有明显狭窄（管腔狭窄程度大于75%）。本检查具有确诊价值，并对选择治疗方案及预后判断极为重要。

四、诊断要点
有典型心绞痛发作病史者诊断常不难。症状不典型者，结合年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷试验、心肌核素显像等检查也多可明确诊断。冠状动脉造影可作确诊。

五、治疗要点
1.一般治疗注意消除或避免诱发因素。积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素。

2.药物治疗
（1） 酯类为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物。

（2）0受体阻滞剂抗心绞痛作用主要是通过降低心率及减低心肌收缩强度，减少心肌氧而量。

（3）钙离子拮抗剂能阻断钙离子流入动脉平滑肌细胞，从而扩张冠状动脉，对由于冠状动脉痉挛所致的心绞痛疗效更好。

抑制血小板聚集药物常用阿司匹林。（4）
3.冠状动脉介入治疗
4.外科治疗经冠状动脉造影后显示不适合行介入治疗者，应及时作冠状动脉旁路血管移植

重点提示 术，简称冠脉搭桥术。

/或痉挛，引起一过性心肌缺血，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合
1.心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于发生血管管腔狭窄、血栓形成、张力改变和

征。

2.临床可将心绞痛分为稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。

3.典型的心绞痛症状为胸骨后压迫性不适或为紧缩、压榨、堵塞感。

4.酯类为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物。

不稳定型心绞痛
一、病因和发病机制
由于冠状动脉内不稳定粥样斑块内出血、斑块纤维帽发生破裂、表面血小板聚集，并发血栓形成或诱发血管痉挛，致使部分或完全阻塞管腔
二、临床表现
典型的胸痛表现与稳定型心绞痛发作相似，但通常其程度更为严重，发作更为频繁，疼痛持续时间更长。

三、有关检查
心绞痛发作静息时，心电图可表现为正常。但胸痛发作时的心电图可出现一过性ST段缺血性下移或抬高、T波高尖或倒置、U波倒置。

超声心动图检查及放射性核素检查结果对诊断有价值。心肌坏死标记物检查，特别是肌钙蛋

白T或I（cTnT或cTnl）及CK-MB测定对鉴别有无心肌坏死存在起重要作用。

四、诊断要点

根据典型临床表现及心电图、心肌坏死标记物测定，不稳定型心绞痛诊断可以确立。必须指

出，应该对每一位患者及时做出危险分层判断，并在整个诊治过程中，结合病情变化随时作

出调整。

重点提示：

1. 理解不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛发病及临床表现的异同点。

2. 不稳定型心绞痛在临床上主要应与急性心肌梗死作鉴别，特别是存在ST段抬高的急性

心梗。肌钙蛋白测定可起决定性作用

五、治疗要点

（一） 一般治疗一旦诊断确立，应立即卧床休息1〜3天，严格进行心电监护，密切观察

病情变化。要定期复查心电图及测定心肌坏死标记物，随时对患者进行危险分层。

（二） 药物治疗：

1.酯类：连续静脉滴注时间不超过48小时，以免产生耐药。

2.p受体阻滞剂：药物选用同稳定型心绞痛，但对变异型心绞痛应禁用。

3.钙离子拮抗剂：对变异型心绞痛首选。药物选择给用量同稳定型心绞痛。

4.抗血小板治疗：阿司匹林，病情不稳定者可联合应用阿司匹林和氯毗格雷。

6.他汀类药物：作为稳定斑块，他汀类药物应作为首选。对中、高危患者应接受强化降脂
5.抗凝治疗：对中、高危患者、准备接受介入治疗患者，应选用抗凝治疗。

六、护理要点 治疗。

（一） 主要护理诊断/护理问题

1.急性疼痛：胸痛：与心肌缺血缺氧有关。

2.活动无耐力：与冠脉供氧减少造成氧气供求失衡有关。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、猝死。

4.焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。

（二） 主要护理措施

1.病情现察

（1） 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，询问发生前有无诱因存在。严密观察

血压、心电图变化和有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。

（2） 嘱患者疼痛发作或加重时立即告诉护士和医师。

（3） 观察患者在活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，

应立即停止活动，并给予积极的处理。

2.休息：疼痛剧烈者可遵医嘱肌注吗啡5〜10mg。

3.心理护理

4.甘油的用药护理

5.避免诱因
6.警惕心肌梗死
重点提示
1.掌握不稳定型心绞痛药物治疗要点：酯制剂连续静脉滴注时间不超过48小时，以免产生耐药；P受体阻滞剂对变异型心绞痛应禁用；钙离子拮抗剂对变异型心绞痛首选；不稳定型心绞痛患者应接受抗血小板治疗。

2.护理上应重点掌握甘油的药物护理及健康教育内容，尤其是教会患者识别心肌梗死的先兆症状。

七、健康教育
1.防治冠状动脉粥样硬化的危险因素
2.合理安排运动锻炼
3. 在日常生活中注意避免引发心绞痛的因素，学会识别急性心肌梗死的先兆症状。

4.预防发作
5.预后。

心肌梗死
心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。临床上表现为胸骨后剧烈疼痛、心肌坏死标志物增高、特异性的心肌缺血损害的心电图

一、病因和发病机制 改变。

、血栓形成或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，心肌严重而持久地缺血达1小时以上，心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。一旦血管内斑块增大导致管腔狭窄、破裂、出血

就可发生心肌梗死。

二、临床表现
临床表现与心肌梗死面积的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

1.起病和先兆症状多突然发病。部分患者在起病前数日至数周有先兆症状，表现为新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛变发作频繁，程度较重，甘油疗效较差等。及时处理先兆症状，可使部分患者避免心肌梗死发生。

2.症状

(1) 疼痛其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间可长达1〜2小时以上，

服甘油无效。

(2) 全身症状有发热、白细胞及血沉增高，体温可升高至38r左右。疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。

(3) 心律失常极常见(75%〜95%的患者)，多发生在起病1周内，尤以24小时内最多见。各

种心律失常均可出现，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，可发生猝死。

(4)休克
(5)心力衰竭主要为急性左心衰竭。

3.体征
(1)心脏体征
(2)血压降低
4.并发症
(1)乳头肌功能失调或断裂造成二尖瓣脱垂及关闭不全，可导致左心衰竭。

(2)心脏破裂
(3)栓塞
(4)心室壁瘤
(5)心肌梗死后综合征
重点提示
1.心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。

2.部分患者在起病前数日至数周有先兆症状，表现为初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛。

3.心肌梗死患者胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈。

4.心梗后24小时内极易出现心律失常，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，可发生猝死。下壁梗死易发生房室传导阻滞。

1.心电图急性透壁性心肌梗死的心电图常有典型的改变及演变过程。急性期可见病理性Q波
三、有关检查

2.实验室检查心肌坏死标记物检查：(反映心肌坏死)，ST段呈弓背向上明显抬高(反映心肌损伤)及T波倒置。

(1)肌钙蛋白T/I(cTnT/cTnl)在起病后2〜4小时开始升高。

(2) 血清磷酸肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB)在起病后6小时以内升高，24小时达高峰；(3)天门冬酸氨基转移酶(AST)在起病6〜12小时内升高，24〜48小时达高峰；
(4)乳酸脱氢酶(LDH)2〜3天达到高峰
其中肌钙蛋白T/I的特异性及敏感性最高。目前临床以cTnT或cTnI及CK-MB为诊断急性心肌梗死的主要指标。

四、诊断要点
诊断主要依靠典型临床表现、特征性心电图改变及心肌坏死标记物检查。上述三项中具备二项即可确诊。但临床表现可不典型，故凡年龄在40岁以上，发生原因不明的胸闷伴恶心、呕吐、出汗、心力衰竭、心律失常等，或原有高血压突然显著下降者，应考虑有急性心肌梗死的可能。

五、治疗要点
1.一般治疗
(1)休息急性期需卧床3〜7天，保持环境安静，给予清淡易消化食物。

(2)吸氧间断或持续吸氧2〜3天，重者可以面罩给氧。

(3)监护入冠心病监护室(CCU)行心电图、血压、呼吸等监测3〜5天，重者可延长。(4)镇静止痛尽快解除患者疼痛。

2.再灌注心肌为防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，要尽早使闭塞的冠状动脉再通。(1) 溶栓疗法适应证：急性ST段抬高心肌梗死，起病V12小时，年龄V75岁。下禁忌证：既往1年内有脑卒中史；近期(2〜4周)内有活动性出血、手术、创伤、心肺复苏史；严重未控制的高血压(>180/110mmHg)；不除外有主动脉夹层者。

(2)急诊冠状动脉介入治疗即患者行急诊PCI术，其效果较溶栓为好，梗死相关血管开通率可达95%以上。

3.消除心律失常心肌梗死后出现室性心律失常常可引起猝死，必须及时消除。

4.抗凝及抗血小板治疗为防止梗死面积扩大及发生再梗死，无论是否采用急诊溶栓或介入治疗，都应给予患者积极抗凝及抗血小板治疗。

5.治疗心力衰竭主要选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷。急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄制剂。对临床上无心力衰竭表现的患者，也应早期应用ACEI或ARB类药物。因为药物有助于改善心肌重塑、预防心衰、降低死亡率。

6.治疗休克
7.其他治疗急性心肌梗死早期常伴有交感神经兴奋性增高，在无禁忌证的前提下，应尽早应用0受体阻滞剂，对防止梗死面积扩大、减少危险心律失常的发生、改善预后有益。

重点提示 8.急性非ST段抬高心肌梗死治疗

最高。目前临床以cTnT或cTnl及CK-MB为诊断急性心肌梗死的主要指标。
1.心肌坏死标志物测定及心电图表现对诊断起重要作用。因肌钙蛋白T/I的特异性及敏感性

2.急性期最关键的治疗措施是尽快使心肌得到再灌注，以尽早使闭塞的冠状动脉再通主要采用溶栓治疗及介入治疗。掌握急性心肌梗死溶栓治疗及介入治疗的要点。

六、护理
（一） 主要护理诊断/护理问题
1.急性疼痛：胸痛：与心肌缺血缺氧有关。

2.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、猝死。

3.活动无耐力：与心肌坏死、心脏功能下降致组织供氧不足有关。

（二） 主要护理措施
1）休息：急性期应绝对卧床休息。

2）饮食护理：患者需禁食至胸痛消失，然后予流质饮食，以后随病情缓解逐渐过渡至半

流食、软食和普通饮食。饮食应低脂、易消化，宜少量多餐。

3） 保持情绪稳定
4） 心电监护：连续监测心电图、血压、呼吸，若发现频发室早＞5个/分、多源室早、R-on-T现象或严重房室传导阻滞时应警惕室颤或心脏骤停发生，需立即通知医生。

5） 疼痛护理：遵医嘱给予哌替啶或吗啡止痛

6）排便护理
（1） 评估患者排便状况
（2） 向患者解释床上排便对控制病情的重要意义，现主张床边排便。

（3） 指导患者采取通便措施
心肌梗死急性期常规给予患者缓泻剂。（4）

7）溶栓护理：心肌梗死发生不足12h的患者，可遵医嘱给予溶栓治疗，护士应做好以下工

作
（1） 询问患者是否有活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡、严重肝、肾功能不全等溶栓禁忌证。

（2） 准确、迅速配制并输注溶栓药物。

（3） 注意观察用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，用药期间注意观察患者是否

发生皮肤、粘膜、内脏出血。

（4） 使用溶栓药物后，定期描记心电图，抽血查心肌酶，并询问患者胸痛情况以便为

溶栓是否成功提供资料。

溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失；②心电图的ST段于2小时内回降＞50%；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰前出现（14小时以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。

七、健康教育1.指导恢复体力活动

3.心理支持。 2.控制心血管疾病的危险因素

4.预后
重点提示
1.护理方面应掌握疼痛护理、排便护理、溶栓护理、介入治疗患者护理。

2.急性心肌梗死的心功能评价应按Killip分级法，因而对于患者活动和康复的指导应依据其心功能的状况，具体参见慢性心力衰竭患者护理中相关部分。

3.掌握对心肌梗死患者的健康教育内容，尤其院外的康复和心血管疾病危险因素的控制。

心血管病介入性诊治及护理
心血管病介入性诊治是指通过导管术，将诊断或治疗用的各种器材送入心脏或血管内进行疾病诊断及治疗的方法。所有介入性诊治方法都是在心导管术的基础上发展起来的。

一、冠状动脉造影术
是将冠脉造影导管经动脉送至左、右冠状动脉开口部进行造影的技术操作。常选用股动脉，亦可用肱动脉或桡动脉。

【目的】了解冠状动脉血管病变情况，确定冠心病诊断，选择最佳治疗方案。

【适应证】凡疑有冠状动脉病变者。躯体有感染性疾病、出血倾向、严重肝肾损害，还有严重心功能不全，外周动脉、静脉血栓性脉管炎，造影剂过敏等为造影禁忌。

【并发症】最常见的有心律失常

【术后处理及护理】动脉穿刺部位加压包扎，压砂袋6-8小时，患者平卧6-12小时，避免手

术侧下肢弯曲，注意伤口出血及保持足背动脉搏动良好。继续服用常规药物。

二、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）
【目的】采用特制的球囊导管扩张狭窄的冠状动脉，解除其狭窄，使相应的心肌供血增加，缓解症状，改善心功能。

【术后处理】应坚持抗凝治疗，常用肝素静滴，使患者凝血时间延长至正常的1.5-2倍，持续3-5天，亦可口服华法林。继续服用酯类、钙拮抗剂、ACEI类药物。

三、冠状动脉内支架植入术
【目的】为防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，在血管病变部位植入一金属支架以保持血管通畅。近年来较多患者植入药物涂层支架。

【术前准备及术后处理】
与PTCA相同，为防止急性或亚急性支架内血栓形成，支架术后需强调抗凝治疗，并要彻底。一般用肝素或低分子肝素，持续3-7天，后继续服用抗血小板聚集药品，如阿司匹林、抵克力得、氯毗格雷。植入药物涂层支架的患者，应用抵克力得或氯毗格雷不应少于6个月。

【PTCA及冠脉支架术后护理及健康教育】
(一)术后护理要点

2.心理支持。 1.病情观察

4.饮食护理 3.拔管后的休息与活动

5.防止出血护理

第六节高血压病
高血压(hypertension)是一种常见的以体循环动脉压增高同时伴有不同程度的心排血量和

血容量增加为主要表现的临床综合征。

高血压可分为原发性及继发性两类。原发性高血压约占总高血压患者的95%以上。