本人____________、____________，由于
小松镇大庙村村民选举委员会：外出(务工、经商、居住、 投亲)的原因。不能回村参加大庙村第十二届村民委员会换届选举，特 委托本村具有选举权的近-亲属__________代为投票。
特此委托 受委托人：__________ 委托人：__________、__________大庙村村民选举委员会经办人：____________、____________
20xx年 月 日
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