新生儿姓名：________性别：________
出生日期：________年：________月：________日：________时：________分
出生地：________省：________市：________县（区）：________乡
出生孕（周）：________周
健康状况（√）：________
体重：________克
身长：________公分
母亲姓名：________年龄：________国籍：________民族：________
身份证号：________
父亲姓名：________
身份证号：________
出生地点分类：________
接生机构名称：________
签字：________
________年：________月：________日
签发机构（盖专用章）：________
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