（单位或部门名称）：
兹委托x（身份证号码：）负责办理工作（事宜），请予以办理，（或请将（具体事务）如何处理），由此产生的'一切责任和后果由我（本人或单位）承担，与贵（单位或部门）无关。
特此申明！
授权有限期：20xx年X月X日—20xx年X月X日
委托人：
被委托人：
单位名称：
20xx年X月X日
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