xx学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭年收入x元；
二、主要收入来源：(填写)；
三、目前家庭主要困难(勾选)：
□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大
□其它(填写)；
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会)或乡、镇(含)或街道
xx年xx月xx日
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