__字第__号
根据____(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明___，男(或者女)，于_年_月_日在____(地点)因__(死亡原因)死亡。
中华人民共和国__市(县)公证处
公证员：___(签名)
_年_月_日
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