委托人：
姓名：性别：年龄：住址：电话：
受委托人：
姓名： 职务：工作单位：电话：
现委托上列受委托人在我与_________因__________纠纷一案中，作为我的________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为：
代理人_________________的代理权限为：
委托人：（签名）
年 月 日
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