学校：
我是本校X级XX班学生，性别X，家住XX乡XX村社，家庭距离学校约X公里，目前长年居住在家中的亲人有：。因我家距学校较远，每天上下学耽误时间多且途中没有安全保障；回家后，家中亲人无法辅导学习，生活上我基本是自己照顾自己，也得不到心理疏导，留守儿童的特点在我身上十分突出。
申请人：
日期：
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