我是相对贫困户（户主姓名）我家共有xx人，家庭成员是：。我户充分了解了精准扶贫的有关政策，家庭人均可支配收入低于4000元，符合相对贫困户认定标准。我保证驻村工作队和村干部来我家调查的《贫困户信息采集表》等相关资料都是真实、准确的，无虚报、瞒报等行为。
我要充分发挥主观能动性，积极配合驻村工作队和村“两委”干部建议的帮扶项目，踏实创业，勤劳致富，努力增加家庭经济收入，配合上级部门检查与认定，力争到年实现稳定脱贫。如果我不配合此次精准扶贫精准脱贫工作，不积极发展帮扶项目，或有欺骗帮扶项目、资金等违反规定的行为，愿意接受上级有关部门的任何处理。
20xx年xx月xx日
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