委托人：________________地址：________________
负责人：________________职务：________________
受委托人：________________(填写代理机构)地址：________________
联系人：________________(代理机构的'联系人)电话：________________
受委托人的代理权限为：代为提交证据材料;代为进行行政复议;代收相关法律文书。期限以行政复议完成为限。(如果需要其他权限的，要写明)
委托人：________________
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