今有我子（女）________，是____________学校________年级参保学生，于____月____日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。
此致敬礼！
学生家长（签章）
________年____月____日
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