民事起诉状（代理纠纷）

　　告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

　　民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

　　住址：________________电话：_____________

　　被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

　　民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

　　住址：________________电话：_____________

　　诉讼请求__________________

　　_________________

　　事实与理由_________________

　　_________________

　　证据和证据来源、证人姓名和住址

　　此致

　　________________人民法院

　　具状人：              

　　年              月              日