医保管管理制度

　　(一)医保特殊病种管理制度

　　1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理试行办法的规定,特殊病种有以下几种:

　　(1)恶性肿瘤放、化疗。

　　(2)器官移植后的抗排异治疗。

　　(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系统性红斑狼疮。

　　(5)再生障碍性贫血。

　　(6)血友病的治疗。

　　2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。

　　3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。

　　4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。

　　5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。

　　6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。

　　(二)农保特殊病种管理制度

　　1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理办法的规定,特殊病种有以下几种:

　　(1)恶性肿瘤放、化疗。

　　(2)器官移植后的抗排异治疗。

　　(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系统性红斑狼疮。

　　(5)再生障碍性贫血。

　　(6)血友病的治疗。

　　(7)肺结核辅助治疗。

　　(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。

　　(9)重性精神疾病。

　　2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。

　　3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。

　　4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。

　　5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。

　　6.特殊病种的.医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销

　　医保床位管理制度

　　1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动控制管理,超标准部分病人自负。

　　2.医保办管理人员根据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的意见。

　　3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应经常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应及时转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。

　　4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。

　　5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人:

　　(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭;

　　(2)严重创伤,各种复杂大手术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者;

　　(3)心脏复苏后;

　　(4)严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。