安监A－17施工企业项目名称姓 名企业安全管理组织企业安全负责人安全部门负责人主管本项目安全负责人姓 名项目经理项目技术负责人资质、资历及岗位证书情况联系电话备 注资质、资历及岗位证书情况联系电话备 注项目安全管理组织专职安全生产人员名 称企业安全管理制度安全生产责任制度安全管理制度安全生产教育制度（不够时另加页）形 式责任制责任制责任制监理审查记录体系评价及实施过程情况记录项目总监：（签名并盖执业章）：填表说明
年 月 日1、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；
3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件、安全生产许可证等材料(可仅限监理单位保留)
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