附表1
电梯自查记录表（样式）
记录编号： 第1页 共2页 设备注册代码 设备使用单位 设备使用地点 制造（改造）单位 维保单位 出厂编号 安装（改造）日期 设备 技术 层站数 参数 发现问题和自检结论（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日 记录编号： 第2页 共2页 整改落实情况（可另附页）： 层 站 额定载重量 下次检验日期 使用单位设备编号 型号 kg 额定速度 m/s
序号 抽查项目 抽查内容 自查结果 处理措施 1 使用管理 2 3 维保管理 门防夹保护装置 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 1.2设备注册、变更或停用情况 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） 1.4 紧急报警装置有效联络情况 1.5维保合同签订情况 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录 3.1功能状况 4.1锁紧型式 4.2锁紧元件啮合长度 4.3电气安全装置 4.4轿门锁紧装置（如有） 5.1机电联锁 5.2电气安全装置 6.1层门和轿门的运行和导向 7.1自动关闭层门装置 7.2防止重块坠落的措施（如有） 8.1主机固定 8.2工作状况 8.3轮槽磨损 9.1制动器工作情况 9.2电气装置设置 10.1钢丝绳的磨损、变形 10.2其它悬挂装置使用情况 11.1功能状况 12.1轿厢空载上行制动 13.1平衡系数确认 14.1动作后的声光信号 14.2动作后的保护 15.1轿厢限速器－安全钳联动试验 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目 4 门的锁紧 5 6 7 门的闭合 门的运行和导向 自动关闭层门装置 8 驱动主机 9 10 11 12 13 14 15 16 制动装置 悬挂装置 缓冲器 上行制动试验 平衡系数 超载保护装置 防超速联动试验 其它项目 填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。
— 2 —
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容