填写日期
学科日期任课教师 年 月 日班级实验员姓名事故原因事故经过造成损失情况处理意见及处理结果领导（签名） 任课教师（签名） 实验员（签名）
注：由任课教师和实验员将事故经过原因落实后认真填写存入实验室档案中备查。
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