姓 名 性 别 所学系、 专业 身份证 号 码 执业医师（或执业助理申请类临床或中医（中西医结医师） 别 合） 出 生 年 月 医 学 学 历 民 族 取得医学 学历时间 家庭地址及 邮政编码 申请级别 试用机构名称：XXXXXXX医院 试用机构名称、地址、邮编地址： 及登记号 邮编： 登记号： 试用时间 （年、月、日） 20xx年x月x日-至今 （医师资格考试报考人员试用期可截止至考试2012年9月1日） 试用期 临床或中医（中西医结填目前所在科室（内科岗位专合） 或妇科） 业 （由科主任或导师填写轮转科室及学习内容， 简单理解写好的就成，同时签字） 试用机构法人 试用机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 试用期 岗位类别 试用期间 工作的基本情况 试用期 满一年的 考核情况 备注
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