中国卫生统汁２０１７年ｌ２月笫３４卷第６期 应用ＰＤＣＡ循环模式提高医院电子病历首页的手术分级数据质量 天津市第五中心医院病案管理科（３００４５０） 张焕荣 张海燕 于建军 于红燕 手术分级数据是科学实施手术分级管理的基石， 而手术名称字典库是手术分级数据的前提¨ｊ。我国 目前使用的手术名称字典库，是由手术操作分类编码 （简称手术编码）和手术分级两部分组成。手术编码 的依据是美国最新２０１１版ＩＣＤ一９一ＣＭ一３。鉴于我 国各地医疗技术水平不均衡，我国目前尚无统一的手 术名称字典库。 ＰＤＣＡ循环（ｔｈｅ ｐｌａｎ—ｄｏ—ｃｈｅｃｋ—ａｃｔ ｃｙｃｌｅ）是全面 质量管理常用的一种管理模式。由四个步骤组成：计 划（ｐｌａｎ）、执行（ｄ０）、检查（ｃｈｅｃｋ）、应对措施（ａｃｔ）。 整个流程呈螺旋式上升，不断进行持续改进 Ｊ。 国内外ＰＤＣＡ循环研究多集中在提高病案首页 质量管理 Ｊ、医院信息化建设 Ｊ、医院绩效管理 Ｊ、病 案管理 、病案管理流程 等，对手术分级数据质量 的研究很少。本研究通过应用ＰＤＣＡ循环模式，对电 子病历手术分级数据质量进行评定、分析，探寻提高手 术分级数据质量的方法。 资料与方法 １．一般资料 选取２０１５—２０１６年３～５月份出院电子病历１０００ 份，分为无ＰＤＣＡ组（２０１５年）和ＰＤＣＡ组（２０１６年）。 入选条件：（１）按照随机抽取的原则，以住院号为先后 顺序，每隔３个号抽取１份病历，抽取５００份／组；（２） 电子病历首页背面的手术条目≥１。 ２．方法 （１）计划阶段（ｐｌａｎ） ①对２０１５年３～５月我院电子病历首页的手术分 级信息进行随机抽查５００份，聘请国内病案和临床专 家，对抽查的样本数据进行手术编码缺陷率、手术分级 错误、手术名称不完整、手术书写不规范、手术漏项、手 术名称错漏字的发生率分析。应用鱼骨图对手术分级 数据的不准确进行根因分析（图１）。 ②针对目前手术分级数据存在的问题，制定下一 步计划。 ａ．临床医师：由于手术编码的命名与临床实际的 手术名称并非一一对应，临床医生很难给予正确的手 基金资助：天津市医院协会医院管理研究项目（２０１５ｚｃｈ１５） △通信作者：张焕荣，Ｅ—ｍａｉｌ：ｂｌｕｅｔｒｅｅ６２３＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ． 术编码。经培训和专家建议，达成共识：在住院期『ＨＪ进 行了上述操作的科室，需要记录在首页背面，并在病历 送达病案室后，对编码环节、质控环节均进行监管，以 免遗漏手术；手术记录要记录手术部位、入路、术式以 及材料，不允许多个手术名称写在首页背面一行 ， 为不同的手术具有不同的手术分级；手术医师应该ｒ 解一般的ＩＣＤ一９一ＣＭ一３知识，遇到问题与质控医 生和编码员沟通。 鎏搀 手 岔器 圭Ｉ手 、 ； ； 掘 ｌ Ｉｌ软件：泵旎 茵；医生电子病历中的手术字舆因 遗 丰未幸甄 术 要问题 泉编码员沟ｌ通少Ｉ ｌｌ 日匕 罘 量薪：ｌ，牟 芬薮茉菇南７ 族 分 。 Ｈ １ １Ｈ级 数 据 质 磊 藿牵 禀曼： 整 Ｉ ｌ Ｉ培训：莱 霭 茗 ｌ『关于疾病手ｌ 度：手术分ｌ 根 分 析 图１手术分级数据质量根因分析的鱼 Ｊ｛ｌ ｂ．编码员：仔细阅读手术记录、病理报告，遇到手 术编码问题，与医生沟通；定期维护手术字典库，增加 新的手术名称和／或手术分级、更改原有的手术名称 和／或手术分级，均需要医生填写申请表，科主任审定 手术分级，编码员根据手术，给予正确的手术编码，经 编码组成员三人审核后，确定编码，疑难的手术编码应 征求编码专家组意见，及时维护手术名称字典库。 Ｃ．软件：与计算机中心沟通，手术名称和手术分级 自动相关联。遇到程序问题，与软件工程师沟通，使电 子病案系统与医生的电子病历系统达到数据的一致 性，保持数据的准确对接。 ｄ．培训：编码员和质控医师分别对临床医师进行 培训，并加强沟通，提高工作效率，增加准确性。 ｅ．制度：医务科加强对临床手术医师的手术准入 监管，通过与病案科、人事科联合，定期调取手术 师 的职称级别和实际手术级别，保证手术医师与于．术级 别的一致性。 （２）执行阶段（ｄｏ） 通过病案科、医务科、临床科室、科教科、信息 一心 等多部门配合执行并具体实施改进计划。 （３）检查阶段（ｃｈｅｃｋ） 对２０１６年３～５月份出院病历中的首页于术 息 进行整体评估，确定ＰＤＣＡ循环组，对各项监测指标 进行整理。 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ．Ｄｅｃ．２０１７．Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．６ （４）总结评价和调整阶段（ａｃｔ） 根据２０１６年手术分级数据的汇总，与２０１５年进 行两组数据比较，评价ＰＤＣＡ循环的效果，建立成熟 的手术名称字典库的维护制度，并形成更加完善的手 表１无ＰＤＣＡ组与ＰＤＣＡ组手术名称字典库条目数的比较 术名称字典库和手术分级目录。 ３．统计学处理：所有数据均采用ＳＰＳＳ １９．０软件 进行统计分析。组问计数资料采用 检验，以Ｐ≤ ０．０５为差异有统计学意义。 结 果 ２．手术分级数据分析 通过ＰＤＣＡ循环，完善手术名称字典库，建立我 院的手术分级目录，使医生对本科室常见的手术编码、 手术名称、手术级别尽量做到数据一致性，加强编码员 与医生的沟通，故有ＰＤＣＡ组的手术分级缺陷率、手 术编码缺陷率、手术名称不完整发生率、手术书写不规 １．手术名称字典库的变化 实施ＰＤＣＡ后，手术名称字典库中的总条目数减 少５５条，其中废除５３条无效手术编码（即小数点后有 ４位数字的编码，如８１．２００１），增加２条新生儿手术编 码：４４．２９００１ａ幽门成形术（新生儿）四级手术；４３．３ 范发生率均比无ＰＤＣＡ组的缺陷率降低，其差异均有 统计学意义（Ｐ≤０．０５）。手术漏项、手术名称错漏字 的原因主要是病历书写者粗心所致，两组的发生率差 异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）（表２）。 ００３ａ幽门环肌层切开术（新生儿）四级手术，另修改手 术分级５９条，补充手术分级４７条（表１）。 表２无ＰＤＣＡ组与ＰＤＣＡ组的手术分级数据比较 ３．前６位科室的手术分级缺陷的发生情况 手术编码，否则将不利于数据的准确性。 无论是否实施ＰＤＣＡ循环，手术分级缺陷率占前 ６位的科室：产科、骨科、妇科、普外科、脑血管治疗中 心、消化科，与这些科室的手术量大，手术术式相对复 杂，新技术更新等有关。由表３可见，实施ＰＤＣＡ循环 后的各科室，其手术分级缺陷率均有不同程度的下降。 表３无ＰＤＣＡ组与有ＰＤＣＡ组前６位手术分级缺陷率（％）比较 ２．建立《手术分级目录》：大多数医院的手术分级 数据主要来源于电子病历首页的手术一栏内容的填 写，而其手术编码、手术名称、手术分级的信息均来自 手术名称字典库。对于手术名称字典库中的手术分级 是根据各医院的手术专业的综合实力制定的 ，现国 内大多数医院已制定出适合各自医院水平的《手术分 级目录》作为手术分级的参考。通过本项研究，建立 符合我院手术专业水平的《手术分级目录》，保证手术 分级数据的一致性。 ３．环节质控，强调首页的重要性：从电子病历源 头抓，中间环节步步质控，加强对临床医生、编码员、质 控医师的培训，认识手术编码、手术名称、手术分级的 关联。强调首页的重要性 “Ｊ。陈帆等 发现，将 讨 论 ＰＤＣＡ循环应用到病案首页填报质量管理中，能有效 提高病案首页质量。本项研究发现，医生对手术编码 知识认识不足和手术书写不规范是造成手术分级数据 错误的主要原因，医生应增加对手术编码知识的了解， 提高电子病历中的手术分级数据质量，主要从以 下方面改进： １．手术名称字典库：建立完善的手术名称字典 库，将有利于地区间、国家问的数据统计、学术研究、经 积极参加手术编码相关培训，增加与编码人员的沟通； 验交流等。此项研究发现，随临床外科技术的不断提 升，新的手术名称和废弃的手术术式也Ｅｔ渐增多，为保 持数据的准确性，必须建立手术名称字典库维护制度， 既要保持数据的及时性，也要防止滥用手术编码、重复 编码员应仔细阅读病历，遇到专业知识，积极与临床医 生沟通；质控医师应增加电子病历首页手术部分的质 控，定期总结，反馈至临床，从而降低首页病历缺陷率。 ４．多科室、全方位合作，加强制度管理：经过ＰＤ・ ・９５８・ 中国卫生统计２０１７年Ｉ２月第３４卷第６势 ＣＡ循环后，多科室联合合作，与人事科、医务科联合， 加大监管力度，强化手术准人管理制度，实施奖惩制 度；病案室与科教科对现岗医生和新人职医生，应加强 电子病历首页中手术名称、手术编码、手术分级的相关 培训，并进行定期考核。本研究发现，通过ＰＤＣＡ循 参考文献 ［１］徐长妍，孙晓萍，郭放，等．手术名称字典库与手术分级管理．１ｌＩ国 病案．２０１２，１３（２）：５７－５８． ［２］Ｇｏｌｄ Ｊ，Ｒｅｙｅｓ－Ｇａｓｔｅｌｕｍ Ｄ，Ｔｕｒｎｅｒ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｓｔｕｄｙ ｕｓｉｎｇ ｆｉｓｈｂｏｎｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ａｎ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｉｎｔｅｒ— 环，与多科室联合，完善我院手术分级管理制度，使我 院的手术分级数据质量更加准确、客观，为进一步的手 术分级管理制度奠定基础。 ｖｅｎｔｉｏｎ ｔＯ ｉｍｐｒｏｖｅ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ａｓｔｈｍａ．Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ Ｑｕａ１． ２０１４，２９（１）：７０－７７． ［３］Ｓｐｒｅｎｇｅｒ Ｋ，Ｎｉｃｋｅｒｓｏｎ Ｄ，Ｍｅｅｋｅｒ—Ｏ Ｃｏｎｎｅｌｌ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｌｉｔｙ ｂｙ ｄｅ— ｓｉｇｎ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉｌｓ：Ａ ｃｏｌａｌａｂｏｒａｔｉｖｅ ｐｉｌｏｔ ｗｉｔｈ ＦＤＡ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔ ｌｎｎｏ— ５．开发软件功能，提高医院信息化建设：与信息 中心合作，从电子病历系统增加对首页手术数据质量 的监控。此项研究中，对电子病历中手术名称出现的 错别字，没有统计学差异。故在下一步的持续质量改 进中，加强软件的开发，实现电子病历系统的自动纠错 功能，如对常用的医学术语自动识别，自动提示。手术 漏项亦没有统计学差异，这可能与我院尚无实现无纸 ｖａｔｉｏｎ Ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙ，２０１３，４７（２）：１６１－１６６ ［４］曹锟，邵月霞．ＰＤＣＡ循环在医院信息化建设中的应用．Ｉ“东医 药，２０１２，５２（３１）：９９ ［５］卢烨，何永宏，任晓霞，等．应用ＰＤＣＡ方法改造电子病历苜页实 现ＨＱＭＳ网络直报．重庆医学，２０１４，４３（１８）：２３３７—２３４１ ［６］唐庆华，张际，王净，等．ＰＤＣＡ循环法在医院绩效管理中的应用 研究．重庆医学，２０１５，４４（１２）：１７１３—１７１５ 化病案，病案中的部分文书仍无全部实现电子化有关， 应实现无纸化病案。 ６．应用先进的质量管理工具，如ＰＤＣＡ，Ｑｃ等， 进行持续的手术分级数据质量改进。北京大学人民医 院应用连续ＰＤＣＡ循环模式 ，能有效降低电子病历 指标缺陷率，阶梯式地提高电子病历的质量。本研究 发现通过ＰＤＣＡ循环，手术分级数据质量明显提高， ［７］武芳，伍祥林，刘海霞．ＰＤＣＡ循环在病历质量管理ｆｆｌ的应用实例 研究．现代预防医学，２０１５，４２（９）：１６３６—１６３９ ［８］吴雄伟．基于ＰＤＣＡ循环病案管理流程的优化和改进．中国病案， ２０１５，１６（１）：４ ［９］赵佳，徐长妍，王江华，等．某大学附属医院《于术分级Ｉｊ录》仃扯 的问题及对策．中国病案，２０１５，１６（１）：１９－２０ ［１０］刘俊纯．医院统计与病历首页书写质挝浅析．Ｌ｝Ｊ｝ 卫生统计， ２０１６，３３（６）：１０９７ ［１１］王文君，周道平，徐舒曼，等．基于ｌｏｇｉｓｔｉｃ模型分析住院医 ｌｉ 案 首页填写质量影响因素．中国卫生统计，２０１６，３３（２）：２６１．２６３ ［１２］陈帆，伍金林，李霞，等．基于ＰＤＣＡ循环 沦的病案“贝顷畦控 制．中国病案，２０１４，１５（２）：２７—２９ ［１３］刘盈，黄丹，赵越．连续ＰＤＣＡ循环模式提高医院电子病历质壁 中国卫生事业管理，２０１４，３１（９）：６５９－６６２ 有效降低手术分级、手术编码的缺陷率，减少手术名称 不完整、手术书写不规范的发生率。 总之，医院的信息化建设、手术名称字典库、《手 术分级目录》均影响手术分级数据的质量，关于如何 保证手术分级数据质量的准确性，仍然是以后探寻的 方向。 （责任编辑：郭海强） （上接第９５５页） 参考文献 ｏｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ．Ｍｅｄ Ｓｃｉ Ｍｏｎｉｔ，２０ｌ５，２１ （１）：１４４—１５２． ［７］姚声，牛艺臻，刘金辉，等．非小细胞肺癌脑转移的发 ￡及预后多 因素分析．南昌大学学报（医学版），２０１３，５３（１２）：４３＇４６． ［１］张洁霞，蔡迪，周承志，等．非小细胞肺癌脑转移的预后因素分析． 临床肺科杂志，２０１４，１９（１２）：２２２３．２２２５． ［８］李宁，于雷，杨渤彦，等．肺癌脑膜转移患者的临Ｊ术特征及预后 ［２］Ｏｈ Ｙ，Ｔａｙｌｏｒ Ｓ，Ｂｅｋｅｌｅ ＢＮ，ｅｔ ａ１．Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｓｉｔｅｓ ｉｓ ａ ｓｔｒｏｎｇ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏｎｓｍａｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ 素分析．癌症进展，２０１６，１４（１）：５９－６３． ［９］Ｓｅｇｕｒａ ＰＰ，Ｇｉｌ Ｍ，Ｂａｌａｔｆ６ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｐｈａｓｅ ＩＩ ｒｔｉｌａ ｏｆ ｔｅｍｏｚｏｌｏｍｉｄｅ ｏｒｆ ｌｅｐｔｏｍｅｎｉｎｇｅａｌ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｏｌｉｄ ｔｕｍｏｒｓ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｏｎ— ｗｉｔｈ ｏｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｂｒａｉｎ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．Ｃａｎｃｅｒ，２００９，ｌ１５（１３）： ２９３０．２９３８． ｃｏｌ，２０１２，１０９（１）：１３７－１４２． ［１Ｏ］路长红，马莉，孙增峰．非小细胞肺癌脑转移Ｆ术治疗预后卡¨天 素分析．中华肿瘤防治杂志，２０１６，２３（１０）：６７７－６８１． ［１１］Ｓｌｏｔｔｊｅ ＤＦ，Ｋｉｍ ＪＨ，Ｗａｎｇ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ａｄｊｕｖａｎｔ ｗｈｏｌｅ ｂｒａｉｎ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｂｒａｉｎ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２０ ｌ ３．２０ ［３］邹霞，张磊，凌莉，等．应用含时依协变量Ｃｏｘ回归模型探讨美沙 酮维持治疗者ＨＣＶ阳转危险因素．中国卫生统计，２０１５，３２（３）： ３９０－３９２． ［４］Ｃｌｒｋｅ几，Ｐｅｒｅｚ ＨＲ，Ｊａｃｋｓａ ＬＭ，ｅｔ ａ１．Ｌｅｐｔｏｍｅｉｎｇｅａｌ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ＭＲＩ ｅｒａ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０１０，７４（１８）：１４４９－１４５４． （６）：７７１－７７５． ［５］刘宇，张幸平，刘辉，等．非小细胞肺癌脑转移放射治疗预后因素 分析．中华肿瘤防治杂志，２０１４，２１（２１）：１７１９．１７２２． ［６］Ｑｉｎ Ｈ，Ｗａｎｇ Ｃ，Ｊｉｎｇ Ｙ，ｅｔａ ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ ｂｒａｉｎ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｆｒｏｍ ｎｏｎ・・ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｅｑｕａｌｌｙ ｂｅｎｅｆｉｔ ｒｏｍ ｓｔｆｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｒａｄｉ・－ ［１２］蒋鹏，吴阳，辛勇，等．非小细胞肺癌脑转移１２２例坝后 索分析． 肿瘤研究与ｌ临床，２０１５，２７（９）：６１２—６１６． （责任编辑：邓妙ｆ）
