危险废物收集经营许可证申请表
/年）
□ 首次申请；□重新申请；□换证
铁力市环境保护局 制
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申请单位（章） 申请收集废物的类别申请收集废物数量（吨填报日期
填写
说
明
1、 申请书除最后一页（核查综合意见、环保局审批意见部分）外
均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2、 申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。 3、 申请书各项内容应按实际情况填写。尚未实现的，按计划内容
填写，并逐项注明“计划”字样。
4、 危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、
浸出毒性、急性毒性等特性。
5、 申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。
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申请者声明
本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物收集经营单位的各项规定，履行相关义务。
法人代表签字：
申请单位名称 注册地址 经营场所地址 注册资金 成立时间 占地面积 电话 经济性质 企业代码 固定资产总值 法人代表 单位总人数 建筑面积 传真 本专业工作年限 工作岗位 电子邮箱 联系人 单 位 主 要 负 责 人 单 位 主 要 技 术 人 员
姓名 邮政编码 联系人电话/手机 年龄 职务 职称 文化程度 专业 性别 3 / 12
废物名称 类别编号 主要化学成分 危险特性 收集数量（吨/年） 申 请 收 集 4 / 12
经 营 废 物 情 况
设计能力数量 （吨/年） 名称 规格型号 生产厂家/产地 投运日期 使用场所/用途 主 要 收 集 经 5 / 12
营 设 施 及 设 备 废物的包装、收集 1、废物的包装形式 2、包装容器数量 3、废物收集工具、设施 废物的运输 1、废物的运输方式 2、现有运输工具数量和资质 3、废物运输时的应急方案和工具 6 / 12
废物的贮存/暂存 1、废物的贮存/暂存方式 2、废物贮存场所情况简述 7 / 12
污染防治措施及防治效果 1、污染物产生情况 2、污染防治设施及工作原理 3、污染防治效果（监测数据）
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预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划 1、废物分析的主要仪器、设备及分析项目 2、安全、保卫措施 3、内部检查监督管理措施 4、人员培训及持证上岗情况 5、意外突发事故应急措施 6、环境监测措施 7、发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施 9 / 12
周边环境简述及地理位置图
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厂区布局说明及平面布置图
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考核综合意见： 年 月 日 环保局审批意见： 年 月 日 12 / 12
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