甲方：祝阳卫生院 乙方(患方)：马慧
姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 住址： 县 乡 村委会 村。
鉴于患者XXXX于20XX年XX月XX日在甲方处行XXXXXXX术治疗，甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法通则》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、交通费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币XXXXXX元整。 二、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
三、本协议签订生效后，甲、乙双方因患者XXX医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已经支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方代表签字后立即生效。 甲方： 乙方：
甲方代表： 乙方代表： 年 月 日 年 月 日
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称： 贵州省湄潭县人民医院 医疗机构法定代理人： 调解机构：
患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点：
患者 于 年 月 日因 在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：
医方代表人签字： 医方法定代表人（签章）： 患方签字：
签注日期： 年
月 日
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